お見積りにあたり、下記の質問項目の情報をご回答ください。

＜ご記入に際してのご注意＞

・ご申告いただいた内容は、すべての被保険者（理事および監事、ならびに評議員）に適用されますので、告知漏れがないようご注意ください。

・保険契約締結時点で「把握可能な直近の会計年度2期分」の財務状況がご不明な場合は、別途ご対応させていただきますので、お問い合わせフォームからご連絡ください。→お問い合わせフォームはこちら

1. 法人・役員基本情報

1.法人名
2.業務内容
3.記名法人の設立年月日
1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 年 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
4.記名法人の機関
理事会の設置 有 無 会計監査人の設置 有 無
5.記名法人の社員数
名　 年月日時点
6.記名法人の役員等の人数の内訳を下表にご記入ください。（記名法人の役員等とは、記名法人の理事、監事、会計監査人、およびそれらに類する方をいいます。ただし、会計監査人については、被保険者とする場合に限ります。）
役職 名　 年月日時点 理事 名（うち、代表理事名） 監事 名 評議員（理事兼務の方を除きます） 名
7.以下の役職の方を被保険者に含めることを希望される場合には、それぞれの人数をご記入ください。（被保険者の範囲に関する特約をセットすることで被保険者とすることが可能です。）
役職 被保険者に含めることを 希望されますか？ 人数 会計監査人 はい いいえ 名

2.法人その他情報

1.記名法人は、過去10年間に、会計監査人から監査報告書において限定意見を表明されたり、財務状況の安定性について指摘を受けたことがありますか？
はい いいえ
2.過去3年間に、記名法人による合併または子会社による合併、買収または会社売却・事業停止もしくは清算がありますか？ （記名法人の総資産に10％以上の増減が生じた場合に限ります。）「はい」の場合は、その詳細をご記入ください。
はい　 いいえ
3.記名法人が吸収・合併を公表している、または未公表であるが当事者間で合意が得られている案件はありますか？ 「はい」の場合は、その詳細をご記入ください。
はい　 いいえ

3.資産の状況

記名法人の子会社名等
記名法人の子会社（注）の役員を保険の対象に含める場合、その子会社名等を下欄に必ずご記入ください。 最新の貸借対照表、事業活動収支計算書等が必要になりますので、別途担当者よりご提出について案内いたします。 （注）子会社とは、学校法人の出資割合が総出資額の２分の１以上である法人をいいます。 子会社名 業務内容 所在国 総資産額 （日本円換算） 記名法人の 株式所有割合 （間接所有を含みます） 1 百万円 % 2 百万円 % 3 百万円 % 4 百万円 % 5 百万円 % 6 百万円 % 7 百万円 % 8 百万円 % 9 百万円 % 10 百万円 % 11 百万円 % 12 百万円 % 13 百万円 % 14 百万円 % 15 百万円 %

4.役員その他情報

会計監査人を被保険者に含めることを希望される場合で、その会計監査人がD&O保険と類似の補償を含む他の有効な保険契約（公認会計士賠償責任保険）に加入されていますか？加入されている場合は、その詳細（保険種目、支払限度額等）をご記入ください。

5.事故歴等

1.記名法人または記名子会社の役員等に対して提起された損害賠償請求が過去３年間または現時点においてありますか？ 「はい」の場合は、その詳細をご記入ください。
はい　 いいえ
2.記名法人または記名子会社の役員等に対して、損害賠償請求が提起される可能性のある行為（不作為を含みます。）を認識していますか？「はい」の場合は、その詳細をご記入ください。;
はい　 いいえ
3.記名法人もしくは記名子会社またはそれらの役員が、下記の訴訟等に過去３年間において関与したことがありますか？またはこれらの訴訟等に現在関与していますか？各確認事項についての回答が「はい」となる場合は、それぞれの詳細をご記入ください。
①著作権または特許権に関する訴訟 はい　 いいえ ②有価証券取引に関する法令・規則違反を理由とする訴訟ないしは行政手続きにおける訴追 はい　 いいえ ③独占禁止法または公正取引に関する法令違反を理由とする訴訟ないしは行政手続きにおける訴追 はい　 いいえ ④著作権または特許権に関する訴訟 はい　 いいえ
4.この保険と補償内容の全部または一部が同じである他の保険契約または共済契約がありますか？ 「はい」の場合は、その詳細（引受保険会社、支払限度額、保険期間、保険料、遡及日等）をご記入ください。
はい　 いいえ
5.他の保険会社等から過去、この保険と補償内容の全部または一部が同じである他の保険契約または共済契約の引受を拒絶または解除されたことがありますか？「はい」の場合は、その詳細をご記入ください。
はい　 いいえ